Transferul autolog de grasime

 

Brava şi transferul autolog de grasime, un procedeu eficient ca alternativă la marirea sanilor cu implante siliconice: Rezultate:de 6ani, 81pacienti, studiu prospectiv multicentric

 

Roger  K.Khouri,  M.D. MaritaEisenmann-Klein,M.D. EufemianoCardoso,  M.D. Brian  C.Cooley,Ph.D. Daniel  Kacher,  M.S.EvaGombos,  M.D. Thomas  J.Baker,M.D.KeyBiscayne;Miami,Fla.; Regensburg,Germany;Milwaukee, Wis.;Boston,Mass

 

Context:

 

Mărirea sânilorprin transfer degrăsimeautologaesteo alternativă terapeutica atrăgătoaresi prezentul studiu incearca sa aprecieze valoarea ştiinţifică a metodei.
Metoda: Într-un studiumulticentricprospectiv, 81de femei(intervalul de vârstă, de la 17la 63 deani)au purtatdispozitivulBrava, un sutien care poate realiza presiuni negative, ce functioneaza ca si unexpander tisularextern, timp de 4 săptămânişiapois-a practicat un transferautolog degrasimefolosind10 - 14punctii cuac,pentru fiecare san , grasimea fiind injectata prin canule speciale(277ml voluminjectat în fiecaresan). Pacientele, postoperator au reluat purtarea sistemului Bravatimp de24 de orepe o perioada de  7saumai multe zile. Pre şipost-trataments-au facut investigatii imagistice prin rezonanţă magnetică (IM)şi rezultateleau fost comparate cu analizele a 6 cazuri publicate de marire de san cu transfer autolog de grasime fara expander extern. Urmarirea cazurilor intre 12 luni si 6 ani (media: 3,7 ani).

 

Rezultate: Volumul sanilor a fost neschimbat între 3 şi 6 luni. Pentru 71 dintre femei, cele ce au purtat Brava, li s-au putut injecta 233 ml de grasime, fata de cele ce nu au purtat BRAVA si carora li s-au putut injecta numai 134 ml de grasime autologa. Supravieţuirea grefei a fost de 82: 18% , comparativ cu 55 :18 %, fara Brava. A fost o corelaţie liniara puternică între expansiunea Brava inainte de mărirea sânilor si rezultatul augmentarii. Nu s-a inregistrat aparitie de fibroza chistica sau noduli. Imagistica prin rezonanta magnetica a descoperit o incidenta 16 % de necroză a grasimii usor de identificat de la 1-an de evaluare a mamografica.

 

Concluzie: Purtarea dispozitivului  Brava înainte de transplantul autolog de grasime a dus la o crestere de volum semnificativ mai mare a sanului, cu o cantitate mai mare de  grefă de grăsime, rate mai mari de mentinere a grefei, cu o necroza minima a tesutului autotransplantat si fara  complicaţii, demonstrând un înalt grad de siguranţă şi eficacitate pentru procedura.

 

Transferul  autolog de grăsime la san are o lungă şi controversată istorie.1, 2  In 1987, o declaraţie  a Societatii Americane de Chirurgie Plastica a  blocat aceasta procedura argumentand ca tesutul adipos transferat nu va supravietui si va putea determina calcificari care nu puteau fi diferentiate de cancerul mamar  cu tehnicile imagistice existente.

 Cu toate acestea, radiologii de  astăzi sunt capabili sa diferentieze la timp procesele neoplazice de necroza tesutului adipos, beneficiind si de avansul tehnologic inregistrat in domeniul imagisticii.Prin urmare, în 2007, Societatea Americana a Chirurgilor Plastici a concluzionat că transferul autolog de grăsime ar putea fi utilizat pentru san ,” tehnicile şi rezultatele pot varia... sunt necesare studii clinice de înaltă calitate”
Mărirea sânilor cu  tesut adipos lipoaspirat a fost limitata de 2 componente: volumul de grasime, care poate fi transferat într-o singură sesiune şi procentul de supravietuire a grefei. De fapt, se pare că există o relaţie inversă între cele două (de exemplu, mai multa grasime transferata , mai mică rată de supravieţuire)  Eforturile de a depăşi această s-au axat pe tehnici de recoltare, manipulare a grăsimi, a celulelor  stem şi de felul in care aceasta a fost injectata. Pana in prezent , majoritatea studiilor au aratat o rata de supravietuire de 50-60%, la o augmentare de 100 ml pe termen indelungat, niciunele nu au incercat sa imbunatateasca spatiul „receptor” al sanului.

 

 Pentru garantarea transplantului, grasimea trebuie sa fie dispersata sub forma de micro-picaturi. In sanii mici, care urmeaza a fi augmentati, nu exista spatiu fizic suficient, fara a nu aglomera o cantitate prea mare de micro-picaturi, astfel am postulat ideea ca ar fi nevoie de o expansiune externa pentru crearea spatiului necesar.

 


         Dispozitivul Brava a fost  folosit pe piaţă de peste 10 ani, ca un dispozitiv de expansiune  externa a  ţesuturilor moi  şi a avut rezultate modeste in augmentarea mamara pe termen lung. Folosirea  Brava pe termen scurt  a determinat o crestere marcanta temporara a sânului  şi generarea unei retele fibro-vasculara, care poate  fi un pat ideal recipient pentru grefe de grasime (Khouri RK, observaţie personala).  Astfel am decis sa facem acest studiu multicentric, prospectiv, documentat MRI, care determina siguranta si eficacitatea transplantului de grasime autolog , intr-o singura etapa la persoane care au purtat Brava.

 

PACIENŢI ŞI METODE
           Acest studiu a fost conceput pentru a optimiza toate variantele potenţiale. Aceasta include o tehnica de liposuctiune atraumatica,  manipulare minima a grefei de grasime, şi grefare sub forma de micropicaturi. Din motive de ordin etic (supunerea pacientelor la proceduri chirurgicale mai putin eficiente), rezultatele au fost comparate cu cele din studii recente referitoare la folosirea grefelor de tesut adipos in augmentare mamara fara expansiune externa .

 

 Dupa aprobarea studiului (Con- cordia  ClinicalResearch,  Inc.;BreastReconstruc- tionandAugmentationwithBravaEnhancedAu- tologous  FatMicroGrafting  Protocol No.2004-2, IRBCOMM.No.167),au fost inrolate81de femei  (Miami  Breast Center,Key Biscayne,Fla.,n     59;Caritas-Kran- kenhaus St.Josef,Regensburg,Germany,  n    12; Harley  Medical  Center,London,  United  King- dom,  n     10)  care au dorit marirea sanilor, erau impotriva implantelor de silicon şi care au tolerat  20 - minute dispozitivul Brava.  Am efectuat 77 transferuri  bilaterale şi 4 transferuri unilaterale de grasime autologa  pe 170 de sani. Varsta pacientilor a variat de la 17 la 63 de ani şi indicele de masa corporala a variat de la 15 la 28 (medie, 19,8). Fumatoarele au fost excluse. Toate pacientele au fost grefate, in ciuda variatiei mari in ce priveste complianta purtarii Brava, 4 paciente nu au fost deloc compliante, iar 6 paciente nu s-su prezentat la vizitele de monitorizare MRI, post grefare. Şase dintre paciente ,mai târziu au efectuat  inca un transfer, nu s0-a luat in considerare decat rezultatul dela prima grefare. Figura 1 prezintă o defalcare a grupurilor de pacienţi trataţi.
              Înainte de expansiunea Brava şi în functie de ciclul menstrual, fiecare femeie a fost investigata imagistic prin rezonanta magnetica  si substanta de contrast i.v. Pacientele au fost rugate sa poarte sistemul Brava de  expansiune tisulara externa a sanului  10 ore / zi, timp de 4 săptămâni. Această perioadă preexpansionala creste vascularizarea patului „receptor”. În ultimele 36 - 48 de ore, ele au fost rugate să menţină neîntrerupt acest dispozitiv de expansiune şi să vină la sala , preoperator, purtand Brava, pentru a induce un efect imediat tridimensional de extindere a matricei tesutului subcutanat periglandular.
    Recoltarea grasimii s-a efectuat cu Lipografter,un dispozitiv de recoltare, procesare si grefare inchis de grăsime(KVAC seringii şi AT Valve, Lipocosm, LLC, Miami, Florida).

 

    Grăsimea a fost aspirata cu canula fina  de 2,7 mm,cu 12 gauri (Marina medicale, Sunrise, Florida), ataşat la o seringă KVAC cu o presiune constanta  de 300 mm Hg vid. Grasimea aspirata a fost transferata direct in sacul  de colectare printr-o valva cu 3 deschideri si centrifugata la 15 g pentru 3 minute, apoi a fost reinjectata direct din sac cu seringi de   3 - 5 ml  şi canule  atraumatice de 2,4-mm. Printr-o multitudine de punctii periglandulare si periareolare, nu mai mult de 1ml de grasime in timpul extragerii canulei pe 5cm lungime. Grasimea s-a injectat in 3 planuri subdermal,  subglandular, si subpectoral.  Am evitat cu grijă colectii localizate şi overgrafting-ul evaluat de turgescenţă tesutului. La sfarsitul procedurii pacientii au purtat un bandaj compresiv adecvat.

 

              În termen de 24 de ore dupa procedura, pacienţilor li se inlatura toate pansamente, dupa toaleta locala si generala se reia purtarea dispozitivului Brava pentru următoarele 48- 72 de ore neîntreruptă , pentru o grefare si vascularizare mai buna. A 3-a zi postoperator au fost incurajate sa revina la  stilul lor de viaţă normală şi să poarte aparatul Brava, numai pe timp de noapte, timp de 4 zile.. La 3 luni după grefare, un al doilea examen RMN au fost obţinute la primele 24 de paciente,apoi toate la 6 si  la 12 luni. Toate femeile mai în vârstă de 40 de ani au facut si mamografie la 1 an  completata de un examen ecografic ori de câte ori era indicat de către radiolog. Două echipe independente de radiologi au examinat pe rand RMN si toate examenele eco si mamografiile.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.2.  Rezonanta magnetica nucleara mamara la o pacienta inainte

(deasupra) si dupa3 saptamini a cite10ore/zi cu dispozitivulBrava (dedesubt).

Se observa marirea tesutului mamar si imbogatirea retelei vasculare mamare.

 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Masuratorile iniţialeşi finale  au fostobţinute prin imagistica MRI inorientareaxialacuDigital Imaging  standard in  medicina.Zona de sana fost delimitata prinsecţiuni laintervale de1-mm, de lapieleşipana la marginea interna, delimitata derepereanatomice(de exemplu, sternului, pectoral, umar).Zonele au fost insumate pentru a obţine o aproximare de volum pentru fiecare san, măsurată în mililitri. Volumul maxim de expansiune a fost derivat fotografic prin compararea setului standard de trei pozitii obţinute la momentul de maximă expansiune în ziua intervenţiei chirurgicale, cu alte două serii de trei  in aceleaşi pozitii luate la momentul initial si la măsurătorile finale de volumul , prin MRI. Volumele injectate au fost înregistrate în timpul procedurii.

 

         Analizastatistică a fostefectuatăpetreiparametri: volumul deaugmentare, definitca volumul final măsuratde san; procentul de augmentare , definit ca[volum augmentat/de referinţă], 100;şi rata de supravieţuire a grefei,definită ca [volum augmentat/volum grefa injectat] 100. Datele extrasedinşase studii clinice publicate recent, care nu utilizează expansiune înainte de transferulde grăsime autolog, au fost combinate şi folositecaun grup control(eşantion total,N335). Dintre acestea, patru (N 280)au raportataugmentare prin transferautolog degrasimefolosinddiferite mijloacede recoltareşi deseparare a grăsimi, şi două(N 55)utilizeaza  tehnologia activarii celulare (care presupune adăugarea de concentrat de celulestem in grasimeaprelucrata). Tabelul 1arată ratele dereţinere a grefei, pe baza rezultatelordinacestestudii, cuo ratămediede reţinere agrefeide55%. Datele pentruseria noastrăau fost comparatecu ajutorul testelor tperechi (înainte de tratament faţă dedupa tratament). Pentrucomparaţieaprocentului de augmentarecu grupulpublicate anteriorde controlcentralizate, amfolosit testul t cude două variabileindependente .

 

O curbadoză-răspuns a fost dezvoltatpentru a masuraefectuldepreexpansionasupravolumului degrasimetransferate, cu ajutorulun test t pereche. Toate femeileînscrişeau fost rugate sa utilizezeaparatulBrava,pentru10 ore/zi,timp de 4 săptămâni. Cu toate acestea,unele au fost mai compliante decât altele, şiunele, cusani atrofici si lasati, au avutţesuturilemai flexibile decâttinerele,nulipare. Astfel, am observato variabilitatemarcatăînvaloaredeexpansiune a sanuluipregrefatcarene-a permisde a construi ocurbadoză-răspuns deexpansiunefaţă deaugmentare.

 

Pentru a analiza în continuare relaţia dintre expansiune augmentare, o analiză de regresie a fost efectuata  pe eşantion de 75 de femei. Datele au fost normalizate prin împărţirea ambelor variabile de volumul  referinţă. Maximă expansiune / volum de bază a fost folosit ca variabilă independentă şi augmentare / volum de baza a fost folosit ca variabilă dependentă. Statisticile descriptive au fost calculate şi relaţia lor analizata folosind MATLAB 7.8.0 (MathWorks, Natick, Mass) şi funcţia"cftool."

 

 REZULTATE
                Din cele 84 de femei evaluate pentru inscrierea in studiu, trei (3,6 la sută) nu au fost inrolate datorita imposibilitatii de a trece testul de toleranţă Brava ambulatoriu. Am crescut progresiv volumul transferat odata cu perfectionare metodei. Primele 20 de femei au fost grefate  cu o medie de 190 ml pe san, rezultând o supravieţuire a grefei de 90% , în timp ce ultimele 20 au fost grefate in  medie cu 360 ml pe san, cu o supravieţuire a grefei de 78 %. Timp de operare pentru primele 20 de cazuri în medie de 4 ore şi mai târziu a scăzut la 2 ore, în ciuda volumelor mai mari. Nu au existat complicatii legate de operatie.Pacientele au fost urmarite cu o medie de 3.7 ani( intre 12 si 75 de luni). Cu excepţia unor  mici echimoze si vezicule superficiale ale pielii, care s-au vindecat fără complicatii,  toate femeile  au revenit la activităţiile sedentare la  3- 4 zile si si-au reluat activitatile integral la 1 saptamana. O pacienta a dezvoltat tardiv  (2 luni postoperator), infecţie cu micobacterii atipice tratate cu succes cu antibiotice pe cale orală şi incizii  minore  si drenaj. Şase femei au avut sarcini neplanificate, în termen de 6 luni de la grefare. Toate au a avut nasteri  normale  şi au putut alăpta.  La un an postalaptare li s-a efectuat  RMN de control  la san, nici o pacienta  nu a dezvoltat mase suspecte clinic sau noduozitati . Desi unele femei au avut fluctuaţii minore de greutate în timpul studiului,   IMC  in medie  nu sa schimbat. Toate au fost foarte mulţumite de extinderea şi îmbunătăţirea aspectului  sanii lor şi a  zonei donatoare  lipo-aspirata.

 

                La examenul RMN  au fost  depistate  focare de necroză  a grăsimi în 12 din  75 de femei. La 1 an, doar aceleaşi 12 de femei (16 la suta) au prezentat unele calcifieri pe mamografie. Toate au fost în mod clar recunoscute ca benigne. Deoarece s-a constat ca acele calcificari sunt benigne, nuau necesitatintervenţii ulterioare.

 

 

Fig.3.  Pectus escavatum si asimetrie sani (deasupra),expansiune maxima chiar inainte de transferal de grasime autologa cu marcarea locurilor de injectare(centru).Deformarea sternala si asimetria mamara sint corectate, augmentarea mamara stabila la 2,5 ani dupa interventie (jos).

 

Fig.4.  24 ani, nulipara, inainte de expandarea cu Brava(deasupra, stinga)dupa expandarea cu Brava, se vad marcate locurile injectarii de grasime autologa,(deasupra,centru).Rezultatele augmentarii la un an(deasupra, dreapta).(Below,left)Rezultatele preoperatorii (below,right) si postoperatorii ale rezonanatei magnetice; se observa marirea grefei de tesut gras autolog injectat. Reconstructia volumetrica tridimensionala arata marirea volumului sanilor cu cite260ml fiecare

 

DISCUŢII:

 

               Transferul liber de grasime  este o procedură cunoscuta si acceptata pentru interventiile de la nivelul fetei,  unde sunt introduse cantitati foarte mici intr-o zona „receptoare” bine vascularizata cat si  pentru fese, unde volume mai  mari de grasime  sunt transferate pe o suprafata mai mare si unde nodozitatile si calcificarile nu sunt atat de deranjante.  Cu toate acestea, transferul de grasime la nivelul sânilor  este controversial din cauza a două motive principale: (1) incapacitatea noastră de a transfera volume mari de grăsime într-un san de mici dimensiuni cu o  rata înaltă de supravieţuirea grefei si (2)imposibilitatea diferentierii calcificarilor sau nodozitatilor de grasime de cancerele de san. Incapacitatea rezolvarii acestor inconveniente suscita un larg interes experimental si stiintific. Datele noastre arată că dispozitivul Brava de expansiune externă a sanului  înainte şi după transfer,  permite medicului  sa obţina o creştere în volum şi supravieţuire a grefei în mod semnificativ, ceea ce nu se potea realiza fără Brava. Analiza statistică arată că extinderea preoperatorie este un factor determinant major al volumului de augmentare finala.
              Expansiunea preoperatorie creează o matrice  mai mare şi un pat bine vascularizat , ceea ce  va permite grasimii transferate  să fie dispersată uniform.
O seriedechirurgiaudemonstrat rezultateacceptabilefolosind ovarietate de metode recoltare a grăsimiişi de pregătire, unelede multe oridiametralopuse. Interesant, studiilede controlanalizateînacestarticolfolosescdiferite metodede prepararea grefei, inclusiv grasime imbogatita cu celule stem,pentru aproducerezultate similare. Din punctul noastrude vederefactorul limitant în transfer unui volum mareautologde grăsimeeste zona”receptoare” si nu  materialulgrefat sau metoda de recoltareşide pregătire                                  

            Transferul unui volum mareautolog degrasime presupune o grefare tridimensionala, un concept noucare este similar cu „ insamantare unui teren”. Pentru aproducecea mai bunacultură, avemnevoie sa optimizamurmătoarelepatrucomponente , fiecare putandfio rata de limitare:

Semintele(de exemplu, grefa, calitatea, viabilitatea, capacitatea inductiva agrăsimii).

Metodade plantare(de exemplu, tehnica chirurgicaladifuza, uniformaşiatraumatica de grefare pentru aevita nodozitatile, colecţii).

Terenul(de exemplu, tesutul„receptor”,dimensiunea acestuia,vascularizareaacestuia, prezenţasauabsenţa unorfactori de creştere).

Cultivarea depuieţi după plantare(de exemplu, îngrijirea post operatorie, imobilizarea, stimularea creşterii).

 

Dacănumai una dintre componentele de mai suseste slabă, chiardacătoate celelalte suntmaximizate, randamentulfinal va finesatisfacator. Cel mai putin optimizatdinaceste patrucomponente, factorul destrangulare, devine factorul limitantşi cel caredetermina rezultatul final.

 

Fig.5.   31 ani, inainte de tratament  (stinga) si  dupa  6  luni (centru) dupa 5 ani (dreapta).Sanii sint fermi, elastici, fara formatiuni sau neomogenitati, cu o augmentare vizibila si stabila.

 

Înainte de semănat, agricultorul pregăteşte terenul pentru a accepta seminţa in sol. Brava funcţionează într-un mod similar. Atunci când aparatul este purtat înainte de procedura, se produce o expansiune,separarea planurilor ţesutului, creşte spaţiului parenchimal, şi reducerea presiunii interstitiala  a sanului pentru o anumita cantitate de grasime injectata. Fara perioada de preexpansiune, grăsimea joacă rol dublu: de grefa care necesita un pat adecvat  cu  o vascularizatie  buna pentru a supravieţui şi de expander tisular intern. Aceasta nu pune probleme atunci cand e injectata in cantitati mici deoarece cantităţile  mici nu afectează în mod semnificativ presiunea fiziologica interstiţială si prin tehnicile de grefare se poate pastra oxigenarea si difuzarea nutrientilor in mod adecvat in primele zile.Cu toate acestea,chiar si cu cea mai meticuloasa tehnici de grefare ,volumele mari grefate au cel puţin două efecte negative: (1) cresterea presiunii interstiţiale ceea ce  duce la scăderea perfuziei tisulare şi a potenţialul de grefare şi (2) prin umplerea patului de grefare , acesta fiind neexpandat in prealabil, duce la colectii, care ulterior duc la necroza/ apoptoza grasimii care nu este hranita potrivit. Prin creşterea  volumului parenchimal al  sanului cu Brava se depăşeşc aceste două limitări volum / grefa . In locde fi folosite în calitate de expandere interne , celulele grefate sedepunîntr-oextinsă retea fibrovascularape care o populeaza ulterior. În plus, aşa cuma fost demonstratcudispozitive de închiderede vid-asistată, vidul  şiforţamecanicăde extindere promoveazaangiogenezaşielaborarealocaleşi stimularea factorilor  de crestere. Aceastavascularizaţiecrescutăîmbunătăţeştecapacitatea  ţesuturilor grefate  pentru a sehrănişi de a supravieţui. Estebinestabilitţesutulmuscular, cu densitatea sacapilaramare esteun excelent  pat „receptor” degrefareşi cu cateste mai  vascularizata zona receptoare cu atat supravieţuireagrefei este mai mare. Prin urmare,pregătireaBrava prelipofilling are efectebeneficeduble: (1)un efectfiziccarecreştespaţiu, reduceaglomerareagrefeişide umpleresub presiune, şi genereazăo „schela receptoare”, şi (2)un efectbiologic, care stimuleazaproducerea de citokineangiogenice care îmbunătăţescgrefarea.

 

               Dupăpregătirea solului, fermierulselecteazăcele mai bune seminţepentru a le planta. La fel cumfermierultrebuie să aibă cele mai bune seminţe , recoltarea, prelucrarea, şireinjectarea adipocitelor trebuie efectuatecu atenţie. In încercarea dea se perfecţionaaceste procese cea mai mareenergie şi resurse au fost cheltuitein ultimii 20 de ani. Cu toate acestea,indiferent decât de multacestezone suntîmbunătăţitecunoi instrumente, metodeşi tehnologii,  probabilnu vorcompensafactorii limitanti care tin de presiunea interstitiala  la nivelul zonei receptoare, şi derevascularizareagrefei. Acesteblocajevor rămâne.

 

             În cele din urmă, după pregătirea terenului si semanarea seminţelor bune,  acestea trebuie să fie hrănite. Reaplicarea vid-ului după procedura de grefare  joacă un rol important imobilizand grefele de grasime  pentru a permite dezvoltarea neo-vascularizaţiei şi stimulează proliferarea acestora. Din  experienţa transferului de grasime la fata, este bine cunoscut faptul că grefa de grăsime din regiune periorbitala (mobila) nu are acelasi  succes ca si grefele de grasime din alte zone  mai puţin mobile. Utilizarea Brava postoperator la presiune mica si constantă ajută la vascularizarea grefei prin imobilizarea ca un stent, protejându-l de traumatisme  externeşi păstrareadeschise a milioanedemici"camere de creştereMorrison”,cares-au doveditexperimental ca stimuleaza creştereagrefeide grăsime. În plus, aşa cuma fost raportat, cu excepţia cazului în carevascularizaţiaarelocîntr-o perioadărelativscurtă, celulelenupot supravietui.

 

             Studiul nostru prospectiv multicentric dezvăluie un puternic efect doză-dependent referitor la expansiunea prelipofilling si rezultatul final. Statistic a reiesit ca in mai mult de 80 %din cazurirezultatul final va fi de aproximativ 70% din vârful  de expansiune cu Brava. Acest lucru ia de departe factorul  imprevizibil, care tine de transferul autolog de grasime. Pacientul devine astfel  responsabil pentru rezultatul lui şi il stimulează  pentru a se conforma cu Brava. Femeile compliante pot avea augmentari comparabile cu cele cu implanturi într-o singură etapă (2 ore), printr-o procedura fara bisturiu.Procedura produce un san cu aspect natural , cu capacitatea de a corecta deformarile şi forma sanului mult mai bine decât orice implant "anatomic".

 

         Utilizarea dispozitivului Brava este nedureroasa. Durerea este un semn de alarmă legat de o suferinta  tisulara, si la orice aparitie a acesteia pacienta este avertizata sa inlature dispozitivul. Dispozitivul Brava  a fost criticat ca fiind un dispozitiv greu de purtat iar chirurgii au  promovat manevra transferului autolog de grasime, fara Brava, în special la femeile cu atrofie mamara Din păcate , acestia nu au inteles importanta crearii unui spatiu tridimensional  si conceptul agricultorului de mai sus. Sanii  mici reprezinta un  pat recipient cu un volum mic ceea ce  va duce inevitabil la aglomerare şi la pierderea grefei. Pentru a evita aglomerarea, spaţiul interstiţial trebuie să fie largit si bine vascularizat, de aceea este recomandat sa fie utilizat dispozitivul Brava.Desigur, sanii lasati sunt mai mobili mecanic şi răspund foarte eficient expansiunea Brava. Astfel, pentru a oferi acestor femei cel mai bun rezultat posibil într-o singură sesiune , cel mai bine este să le convingem de beneficiile Brava şi de a le oferi încurajare şi sprijin în timpul procesului de extindere. Un pacient foarte compliant, cu tesuturi foarte compliante poate extinde cu 150 %, în 10 până la 14 zile şi se aşteaptă să dubleze volumul sanului iniţial , o augmentare cu tesut autolog  de 300 ml, într-o singură procedură,fara bisturiu in ambulatoriu, in mai puţin de 2 de ore. În 2007, Del Vecchio a vizitat centrul nostru şi a reprodus, ulterior, rezultatele noastre independent. Folosind un protocol diferit de preexpansiune cuBrava şi de transfer de grăsime , el şi coautorul Bucky au publicat recent această experienţă iniţială care vine in sprijinul constatărilor noastre.

 

         Purtarea sistemului Brava necesita disciplina si angajament. Dacă o femeie nu este dispusa sa poarte câteva săptămâni dispozitivului Brava,atunci alternativele chirurgicale sunt următoarele: (1) transplant autolog de grăsime fara Brava mai modest de 100 -150 ml  ; (2)mai multe sesiuni de lipofilling pana se ajunge la ceea ce putea realiza intr-o singura procedura purtand Brava, şi (3) implant cu silicon. De obicei, pacientele care optează pentru Brava, plus transferul autolog de grasime sunt disciplinate si cu un grad de educatie marit; acestea sunt cruciale pentru o complianta cat mai mare. Nu este nici o surpriză faptul că, prin urmare, 86 % dintre femeile din seria noastră au cel puţin colegiu şi  20 % sunt în domeniul medical sau au medici in familie  şi patru sunt radiologi.

 

           Liposucţia şi augmentarea mamara reprezinta cele mai frecvente proceduri din chirurgia estetica. Transferul autolog de grasime plus  Brava este o procedură 2 in 1: îndepărtam excesul de tesut adipos din locurile nedorite si transferam  acolo unde este necesar , totodata fiind o procedura fara incizii.

 

          In ceea ce priveşteproblemaprimordialăasiguranţei pacienţilor, în cei 6ani de experienta, cu 170 desani augmentati cuBravaplusde transferautolog degrasime, complicatianoastraprincipal a fosto infecţiebacterianăatipica, care a fost tratatcu succesşi vindecatafărăsechelesemnificative. Am avut, de asemenea, oscanareimagistica prin rezonantamagnetica, care a aratato leziuneechivoc, care  a fosteliminatala urmatoare scanare. Acest procent1.3 (unul din 75)este un rata fals-pozitiva aşteptatala rezonantamagneticade san. Este importantde notatfaptul că, deşiau existatcâtevafocarenecroticede grăsime, acestea au fostuşoridentificateşică niciunul dintrepacienţi au avutleziunisuspectecare au necesitatbiopsie. Acest lucruconfirmăfaptul că noua tehnologieimagisticade sanpoate aproapeîntotdeaunadistingeun nodulde grăsimenecroticde oleziuneneoplazică. Radiologisuntacumsiguri căcontrar asteptarilor transferautolog degrasime nu umbreste sanul ci ii conferaradiotransparentasiîl facemai puţindens.

 

        Desigur  unii sceptici au ridicat  semnale de alarma legate de posibilitatea  aparitiei cancerului de san si transferul autolog de grăsime. La om, nu există absolut nici un suport ştiinţific pentru această afirmaţie, chiar şi teoretic.Societatea Americana a Chirurgilor Plasticieni nu au găsit, şi ar fi absurd să se pretindă că transferul autolog de grasime este cancerigen. S-a efectuat un studiu in care au fost transferate cantităţi mari de grăsime  in metastaze locale  imediat  post-mastectomie , si nu a fost semnalata  nici o urmă de dovadă că acest lucru duce la o crestere a ratei de recurenţă; totodata status post evidare ganglionara  urmata de iradiere chiar si dupa  10 de ani, nu au evidenţiat recidive. Dpdv oncologic transferul autolog de grasime  reprezinta o siguranta. Deşi femeile ar trebui să-si  monitorizeze in permanenta sanii lor, acest lucru nu ar trebui sa reprezinte  o problemă si să descurajeze acceptarea acestei alternative de  marire a saniilor extrem de satisfăcătoare şi in acelasi timp reprezentand metoda cea mai naturala de marire a sanilor.

 

CONCLUZII:

 

            Dupa mai mult de  20 de ani de cand Societatea Americana a Chirurgilor Plastici a interzis transferul autolog de grăsime la san,  dezbaterile  şi controversele  din jurul aceastei proceduri pot fi puse deoparte.  Studiul nostru arata ca metoda de expansiune mamara cu dispozitivul Brava permite transferul unor volume mari de grăsime într-o singură sesiune în condiţii de siguranţă şi eficienta în acelaşi timp, cu o rata de succes foarte mare, cu volume de augmentare comparabile cu ale implantelor şi cu avantajul suplimentar al unui aspect si a unei senzatii cat mai naturale.